学生用表

层次

□专科

□本科

学院

专业班级

联系电话

申请休学时间

年 月 日—— 年 月 日

休学期限为一学年，几个月或一个学期不予办理，参军入伍可保留学籍至退役后两年）

银行卡号

开户人

姓名

银行卡开户行名称

休学原因

（需附家长身份证复印件及家长同意书）

学生签名：

年 月 日

老生物品领取情况（辅导员根据实际情况勾选，涂改无效）

教材：

□已领取

□未领取

大一新生

（含专升本新生）

物品领取情况

（辅导员根据实际情况勾选，涂改无效）

教 材：□已领取 □未领取

调频耳机：□已领取 □未领取

床上用品：□已领取 □未领取

军训服：□已领取 □未领取

体 检：□已体检 □未体检

图像采集：□已采集 □未采集

辅导员意见

签名：

年 月 日

学院

意见

签名（盖章）：

年 月 日

所住楼栋意见

签名：

年 月 日

学工处意见

签名（盖章）：

年 月 日

教材室意见

经核查，应扣缴教材费 元。

签名：

年 月 日

教务处

意见

签名（盖章）：

年 月 日

教务处学籍科备案

学信网（）教务处（）

经办人签名：

年 月 日